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LA VERDAD DEL ACCIDENTE GRAVE. SITUACIÓN OPERATIVA: Cuando ocurre un accidente fatal o destructivo, ¿la investigación histórica demuestra que fue un error aislado o mala suerte? REGLA DE ORO: Nunca es azar. Un accidente grave es la evidencia irrefutable de que previamente se toleraron y cometieron más de 600 actos inseguros que fueron ignorados por el equipo de trabajo.